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審査支払機関による保険適用医療費の減額

4月9日(木)
豊島区区民部国民健康保険課から「医療費のお知らせ」という通知が届いた。
「医療機関から審査支払機関へ請求された医療費の額が、審査の結果、下記の通りとなり減額されましたのでお知らせします。減額された医療費の額 51,510円(自己負担分15,453円-この分が医療機関に払い過ぎとなる可能性があります)」と記載されていた。

豊島区の国民健康保険課としては、審査支払機関が承認した分の医療費を医療機関に支払う事になっている。高額医療費の手続きで健康保険課に行った時に、持っていった病院で出された領収書の合計額と審査支払機関から来た書類に書かれている医療機関に支払うべき医療費の額が違っていた。その理由を調べるのにかなり時間がかかったが、結局は審査支払機関が、医療費の一部を保険適用から除外したためと分り、高額医療費支払いの手続きの方は無事完了した。

ただし本来高額医療費の中に含まれるべき15,453円は自己負担になる。つまり44,400+15453円が1月の医療費の出費となってしまった。

医療機関請求の医療費が審査支払機関によって変更される場合とその問題点(教えて!gooより)
1、病名を記載し忘れたような当該医療機関のレセプト(診療報酬明細書)上の事務的ミス。

2、
レセプトを審査する支払い基金の審査員の変更があったため、これまでは問題ないと判断されていたのに、新しい審査委員がダメと判断をした。同じ医療、同じレセプト内容でも審査委員が変わって判断が変わるだけでなく、都道府県によって問題ないと判断されたり、ダメと判断されたりする。これに対して裁判があり、憲法上の違法性が有ると判定された。

3、審査支払機関は、医療機関のレセプトを審査する所だが、審査委員はその医療の専門家とは限らない。専門家が治療した事を、専門外の医師がその治療の可否を判断し審査をする事の方が多い。その結果、医学的判断と、健康保険上の判断が乖離する事が少なくない。

4、患者さんを診察して医学的判断をし、検査、治療を行ったにもかかわらず、その医療費の70%が支払われなかった医療機関が一番不利益を被る。実際に使用した薬代や注射代などの医療費が何処からも支払われない事になる。

5、
医療機関も、審査支払機関の不当な減額に対して訴訟をする事が可能である。しかし、裁判費用などの方が遥かに上回ってしまう。ただし訴えた場合にはほとんど医療機関が勝利する。

医療機関(病院)の説明
豊島区健康保険課から来た通知を持って、病院の事務所(医事科)に行き、保険適用医療費の減額について問い合わせた。責任者が出てきて説明してくれた。今回保険適用の対象から外されたのは、バルトレックス(帯状疱疹予防薬)とフルコナゾールカプセル(抗真菌剤)だという。

フルコナゾールは2006年11月に退院してから毎日欠かさず服用してきたものだ。バルトレックスはサリドマイド+ベルケイドの組み合わせが帯状疱疹発生の確率を増加させるということで12月から毎日服用し始めた。それが突然と保険適用外になるとはどういったことだろう。

病院の事務的ミスであれば既に支払った15,453円は払い過ぎとなる可能性があり、返還を病院に求めることは出来るが、既に使用してしまった薬なのであるからそのつもりはない。むしろ病院の方から保険適用外になったのだから自由診療として全額自己負担してほしいということで51,510円(既に支払った15,453円を除く)を請求されはしないかと心配したほどだ。

担当医の話
担当医にこの件について聞いてみた。「病院に対して審査機関が意地悪をしているのだ。医療費の増加に対して少しでも減額しようとして躍起になっている。患者の事情など全く考えていない。患者にとってなくてはならない薬だから処方している。それを何の説明もなく勝手に訳も分らない役人が切捨てている。」

病院としては審査支払機関に対して再審査の申し立てまたは訴訟の提起を行うつもりだと言った。患者にとって必要不可欠な既に保健適用されている薬を、突然何の説明もなしに保険適用外にしてしまう審査支払機関の横暴は許すことは出来ない。

テーマ : 思ったこと・感じたこと
ジャンル : 日記

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