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終末期医療

12月31日(月)
死に至る病としての骨髄腫
 原発性マクログロブリン血症について調べている時に、関連で多発性骨髄腫について調べていたら、『メルクマニュアル医学百科(家庭版)』の多発性骨髄腫のところで衝撃的な表現に出会った。分かってることとはいえ、ここまではっきりと言われると覚悟しなければならない。

 (マクログロブリン血症と多発性骨髄腫は、両者とも形質細胞が腫瘍化しM蛋白を過剰に作り出す。そのM蛋白の種類がIgMかIgAまたはIgGの違いがある。前者は血液の粘着化、後者は骨の劣化・骨病変といった症状の違いがあるが、治療法を含めて究めて類似性が強い。)

 「現在のところ、多発性骨髄腫を治す方法はない。しかし、治療をすれば60%以上の率で病気の進行を遅らせることができる。診断されてからの平均生存期間は3年を超えるが、個々の生存期間は異なる。多発性骨髄腫は最終的に死に至る病気であるため、終末期のケアについて、主治医や家族、友人を交えて話し合っておくことが大切だ。

事前指示書(アドバンス・ディレクティブともいい、意思決定ができなくなった場合に備えて治療方針をあらかじめ指示しておくこと)の作成、栄養チューブの使用、痛みの緩和などをどうするかが話し合いのポイントとなりる。」

多発性骨髄腫の痛みの緩和

 重度の骨の痛みがある場合は、その骨に対して強い鎮痛薬と放射線療法を使用することで、痛みを軽減できます。放射線療法には骨折を予防する効果もあります。パミドロン酸(ビスホスホネート系の薬)やさらに強力なゾレドロン酸を1カ月に1回静脈投与すると、骨合併症の発生を抑えることができる。血球の産生を促して赤血球や白血球を増加させる物質(増殖因子)、新しい鎮痛薬などによって、患者の生活の質が大幅に向上している。(マクログロブリン血症の場合は骨の痛みはない。)

死と終末期
 死と終末期研究の先駆者、エリザベス・キューブラー・ロス氏は語る。「死期を迎えた人は典型的に、拒絶、怒り、交渉、うつ、受容の5つの感情段階をこの順番で経験します。拒絶期の人は、自分が死ぬことはないかのように行動し、話し、考えます。拒絶の感情は、コントロールを失くすこと、愛する者から別れねばならないこと、未来が不確かなこと、苦悩することを恐れるために生じます。

 医師や医療専門家と話し合うことにより、コントロールはまだ自分の手の中にあり、痛みや症状もコントロール可能なことを理解できます。怒りは、「なぜ私が?」と不公平を感じる気持ちとして現れます。交渉は死を論理的に考えているしるしで、患者は時間を求めるようになります。交渉などの対応がうまくいっていないことがわかると、うつが生じます。受容の感情は、運命との直面と表現されることもありますが、家族、友人、ケア提供者と話し合った後に現れます。」

終末期医療(ターミナルケア)
 ターミナルケア(Terminal Care)とは、末期がんなどに罹患した患者に対する看護のこと。主に延命を目的とするものではなく、身体的苦痛や精神的苦痛を軽減することによって、人生の質(QOL)を向上することに主眼が置かれ、医療的処置(緩和医療)に加え、精神的側面を重視した総合的な措置がとられる。
 
 終末期のケアに対する患者の希望を、患者と医師の間で、正直かつオープンに話し合えば、致死的な病気の患者としての生活の質を、可能な限り高めることができる。医師は、回復の見込み、さまざまな治療をさらに行った場合に生じる不自由について、率直な評価を伝え、患者は、自分が望むことと望まないことを、医師と家族にはっきりと伝える。

 患者が選択できるものには、医師とケアシステムの選択、希望する治療と、その治療に加えたい制限の意思表示、どこで死にたいか、死が近づいたときに何をしたいかといった希望、死んだ後に臓器を提供するか否かの意思表示などがある。

 死期を迎えているということは、合併症や副作用に苦しみつつ、長い間に病気が悪化していく中で明らかになる。末期癌の患者は、死ぬ1~2カ月前になるとエネルギー、機能、快適感が確実に低下し、その後患者は見た目にも衰弱していき、誰の目にも死が間近であることが明らかになる。その間に終末期医療に関する意思表示をする。

 病院が自動的に提供する唯一の治療である蘇生を行うかどうかは、蘇生を行ってほしくないという希望について、死が予想されている人ならほとんどが納得できることで、家族が重圧を感じることはない。心臓の拍動と呼吸が止まる(心肺停止)直前の患者には、蘇生を試みてもほとんど効果はない。

終末期の意思表示の留意点
  ◆ 各段階で「自分がどう生きたいか」について医師だけでなく全ての関係者と十分な協議を何度も行う。
  ◆ 「する」「しない」の意思表示は何度でも変更できる。
 
 選択肢  1、口から食べられなくなってきた・経管栄養→する・しない
        2、呼吸が難しくなってきた・気管切開人工呼吸→する・しない
        3、心肺の動き停止・心臓マッサージ→する・しない

1、積極的な治療を希望:「私には寿命を可能な限り引き延ばす意思があり、自身の状態、回復の見込み、治療による負担、治療にかかる費用は問わない」と文書で示す。

2、延命努力を拒否する時:「私には延命の意思はなく、友人や愛する人を認識することができなくなり、回復して独立した生活を取り戻す見込みがなくなった場合には、延命治療(チューブでの栄養、水分補給を含む)の実施、継続を拒否する」と文書で示す。しかし、苦痛を緩和する処置は保証されている場合がほとんど。

3、中間的な治療を希望する時:「私には寿命を引き延ばす意思があり、昏睡状態または植物状態から回復不能であると主治医が判断した場合を除き、延命治療を希望する。私が回復不能であると主治医が判断したら、延命治療(人工栄養や輸液を含む)の実施、継続を拒否する」と文書で示される。

尊厳死
 尊厳死協会は、治る見込みのない病気にかかり、死期が迫ったときに「尊厳死の宣言書」(リビング・ウイル)を医師に提示して、人間らしく安らかに、自然な死をとげる権利を確立する運動を展開している。

 リビング・ウイルとは、自然な死を求めるために自発的意思で明示した「生前発効の遺言」だ。その主な内容は
   ▼ 不治かつ末期になった場合、無意味な延命措置を拒否する
  ▼ 苦痛を最大限に和らげる治療をしてほしい
  ▼ 植物状態に陥った場合、生命維持措置をとりやめてください、というものです。

 米国オレゴン州では1998年に尊厳死法が制定された。また、他の州でも同様の法案が審議されている。この法律により、オレゴン州の医師は、死を望む終末期患者に安楽死の薬を処方しても、合法と認められるようになった。

テーマ : 思ったこと・感じたこと
ジャンル : 日記

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